Załącznik nr 4 do SIWZ

........................................................ ....................... dnia ......................r.

(pieczęć dostawcy)

OŚWIADCZENIE

O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę przedmiotu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia

publicznego z powodu niespełnienia warunków o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759)

.......................................................................................................

( podpis osoby upoważnionej do występowania

w imieniu Dostawcy)