Znak sprawy ZP. 341 - 2 / 2010

Załącznik Nr 3 do specyfikacji

istotnych warunków zamówienia

.................................dnia ..................

/Miejscowość/

Wykaz robót budowlanych

wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, potwierdzający wykonanie robót budowlanych o wartości nie mniejszej niż 300.000,00 zł rocznie polegających na wykonaniu nowych, bądź adaptacji, przebudowie lub modernizacji istniejących pomieszczeń

Lp.	Miejsce i zakres wykonywanej roboty budowlanej	Wartość brutto wykonanych robót w zł	Nazwa i adres odbiorcy, dla którego wykonywano roboty budowlane	Opis przedmiotu zamówienia	Daty wykonania robót budowlanych od - do
1	2	3	4	5	6

W załączeniu:

dokumenty potwierdzające, że ww. roboty zostały wykonane należycie.

.........................................................................

/pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy/